Nom, Prénom
Corps
Ecole
Adresse

à Mr l’Inspecteur d’Académie

Je soussigné(e) ........, ai l’honneur de solliciter un ineat de ...... vers ......, pour les raisons suivantes : ......

Ci-jointes les pièces justificatives.

Je vous prie d’agréer, Monsieur l’Inspecteur d’Académie, l’expression de mon plus profond respect.

Dater et signer